Subsemnatul………………CNP, domiciliu/reşedinţă……….., in calitate de persoană vătămată, in baza art. 289 C. proc. pen., formulez,

pentru următoarele considerente:

       În fapt, … (descrierea faptei ce formează obiectul plângerii, indicarea făptuitorului). 

       Dovada plângerii o fac cu următoarele mijloace de probă: … (indicarea mijloacelor de probă). 

       În drept, invoc dispoziţiile art. … (indicarea temeiului de drept care incriminează şi pedepseşte infracţiunea descrisă)

       Mă constitui parte civilă în procesul penal cu suma de … lei, reprezentând daune materiale şi/sau morale …

Data,                                    Semnătura, 

Domnului/Doamnei Prim-procuror al Parchetului de pe lângă ….