Subsemnatul………………CNP, domiciliu/reşedinţă……….., in calitate de persoană vătămată în dosarul penal nr. … al Parchetului de pe langa………., în baza art. 81 alin. (1) lit. d) CPP, formulez prezenta

 prin care vă rog informarea cu privire la stadiul urmăririi penale, ce se efectuează în dosarul penal nr. …, pentru săvârşirea infracţiunii de … ..prevăzută de art. …
Solicit ca datele să îmi fie comunicate la următoarea adresă………./la următoarea adresă de e-mail ……

Data,                                    Semnătura, 

Domnului/Doamnei Prim-procuror al Parchetului de pe lângă ….